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院内感染制御対策業務指針 infection control

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  1. 第１条 院内感染制御対策をするための責任者

    院内感染の発生を未然に防止することと、発生した感染症が拡大しないよう速やかに制圧・終息をはかる為に感染制御責任者を設置する。
    感染制御責任者は病院長とする。

  2. 第２条 感染制御対策手順書の設置

    効率よく患者や医療従事者への感染制御策実施をするために感染対策マニュアルを作成する。

  3. 第３条 院内感染制御対策に関する基本的な考え方

    院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

  4. 第４条 院内感染制御のための委員会、その他医療機関内の感染制御関連組織の設置

    院長を委員長とし、看護師長、薬剤部門・栄養部門・検査部門・事務部門の責任者等を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下ＩＣＣ）を設ける。

  5. 第5条　院内感染制御のための関連組織との相互役割分担および連携などに関する基本事項

    （１）院長
    1. ① ＩＣＣの答申事項に関し、然るべき決定機関（運営会議など）での検討を経て、必要なＩＣＴ業務を決定し日常業務として指定する。
    2. ② ＩＣＣでの感染制御業務に関する検討結果を尊重して、可能な限り施設の方針として日常業務化する。
    3. ③ 経済効果を考慮しつつ、可能な限りＩＣＣの要望に応えて必要経費を予算化する。
    4. ④ 耐性菌対策等、重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合（疑いを含む）においては、松戸市立病院（松戸市総合医療センター）と感染防止対策において連携している山本病院の月１回の院内感染対策会議に参画し情報の共有、相談体制を図っている。
    （２）ＩＣＣ
    1. ① 毎月１回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
    2. ② 院長の諮問を受けて、感染制御策を検討して答申する。
    3. ③ 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
    4. ④ 委員の報告、要請に応じて次の内容の協議・推進を行う。
      • 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直しを行う。
    （3）ＩＣＣの具体的な活動内容
    1. ① 各専門職のなかから、院長が適任と判断した者を院内感染制御管理者とし、院内感染制御管理者を中心に組織する。
      • 院内感染制御管理者は、定期的な巡回において不適切と認められる事柄のあった場合、または抗菌薬の使用状況が不適切であると認められた場合には、速やかにＩＣＣへ連絡し対応策の徹底を図るものとする。
    2. ② ＩＣＣ直属のチームとし、感染制御に関する権限を委譲され、責任をもつ。
    3. ③ 感染防止対策部門（ＩＣＴ）は施設内感染対策の実働部隊として以下の業務内容を遂行する。
      • 感染防止技術の普及
      • 職業感染防止に関する事
      • 職員教育に関する事
      • 異常感染症発生時やアウトブレイク（集団発生）時の連絡体制・組織的対応の実施
      • 抗菌薬適正使用に関する介入
    4. ④ 職員の感染対策マニュアル遵守状況を確認する。
    5. ⑤ 院内感染の事例把握（検査報告を活用して感染症患者の発生状況等の点検）を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・改善に関する指導・現場の教育啓発を行う。
    6. ⑥ 重要な検討事項のある場合や、感染症のアウトブレイクあるいは異常発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者への対応等を院長へ報告する。
    7. ⑦ 異常な感染症が発生した場合は、病棟ラウンドの所見およびサーベイランスデータ等をもとに速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底をはかる。
    8. ⑧ 保健所情報などを基に院内感染事例をはじめとする様々な感染に関する情報を収集し分析・評価し、効果的な感染対策に役立つように工夫し発信する。また、収集したデータをわかりやすくまとめ記録していく。
    9. ⑨ 就職時初期教育、定期的教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を行い、全職員の感染制御策に関する知識を高め重要性を自覚するよう導く。
    10. ⑩ 定期的に手指衛生や各種の感染制御策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする。
    11. ⑪ 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、ⅰは直ちに、ⅱは７日以内にその者の年齢、性別その他厚生労働省令で定める事項を保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。
      1. ⅰ 一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症又は四類感染症の患者、五類感染症の患者の一部又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者。
        また、結核は診断医師が直ちに届け出ること。
      2. ⅱ ⅰ以外の五類感染症の患者（厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原体保有者を含む）。
    （4）ＩＣＣはその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは、委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

  6. 第６条 感染制御のために医療従事者にたいして行われる研修に関する基本指針

    1. (1) 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
    2. (2) 職員研修は、就職時の初期研修１回のほか、年２回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
    3. (3) 研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。

  7. 第７条 院内感染発生状況の報告に関する基本方針

    法令に定められた感染症届を提出し院長に報告、ＩＣＣで再確認等して活用し、現場へのフィードバッグをする。

  8. 第８条 院内感染症異常発生時の対応に関する基本方針

    感染症患者の発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

  9. 第９条 患者への情報提供と説明

    1. (1) 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
    2. (2) 疾病の説明と共に感染防止の基本についても説明し理解を得た上で協力を求める。

  10. 第１０条　アウトブレイクあるいは異常発生に対する迅速な原因の特定、制圧対策、終息の判定に関する基本指針

    アウトブレイクあるいは異常発生が起こった場合は、患者への対応・感染経路や原因を速やかに究明する。感染拡大を防ぐ為予防策を立案し全職員への周知徹底を図り、終息確認を実施する。

  11. 第１１条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進

    1. (1) 山本病院　院内感染対策委員会へ相談し、適切な助言を得る。
    2. (2) 感染制御に関する質問は、松戸保健所感染症情報ネットワークシステム事務局　TEL（047-361-2139） FAX（047-368-0689）で質問を行い、適切な助言を得る。
    3. (3) 院内感染防止対策の推進のために作成された「院内感染対策マニュアル」を職員に周知徹底するとともにマニュアルの見直し、改訂を行う。

令和1年10月18日
医療法人社団　清志会　大倉記念病院
院長　小西　真理

附則　本指針は、平成16年2月1日施行の「大倉記念病院　院内感染対策業務指針」を全面的に改訂したものであり、平成28年1月5日より施行する。
令和1年10月18日　『改訂経過』の別紙通り一部変更する。